Anleitung:
Damit sensible Daten wie Ihre Bankverbindung nicht über das Internet übertragen werden, müssen Sie diese Seite zunächst ausfüllen, dann ausdrucken und unterschreiben. Senden Sie das fertige Blatt per Fax an (05483) 754 677 oder per Briefpost an

Ortsmarketing Lienen e.V.
c/o Christian Lübke
Schulstraße 8
49536 Lienen

Ortsmarketing Lienen e.V.

Beitrittserklärung

Name:
Vorname:
Straße/Nr:
PLZ:
Ort:
Jahresbeitrag:	Euro (Mindestbeitrag pro Jahr: 12 Euro)
Datum:	____________________
Unterschrift:	______________________________

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Ortsmarketing Lienen e.V., den oben eingetragenen Betrag von meinem/unserem Konto bei dem genannten Kreditinstitut einzuziehen:

Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Konto-Nr:
Kontoinhaber/in (falls nicht identisch):
Datum:	____________________
Unterschrift:	______________________________